Contoh Format Surat Keterangan Sehat KPPS Pemilu 2024

Surat keterangan sehat adalah salah satu syarat dokumen yang diperlukan untuk mendaftar sebagai Kelompok Penyelenggara Pemungut Suara Pemilihan Umum (KPPS) Pemilu 2024.

Contoh format surat keterangan sehat KPPS Pemilu 2024 berikut inidapat diikuti sebagai referensi bagi Anda yang hendak mendaftarkan diri.

Lihat Juga : Pengertian, Syarat, dan Tugas KPPS Pemilu 2024

Menjadi anggota KPPS membutuhkan kondisi fisik dan mental yang prima pada pelaksanaan pemungutan suara pada Pemilu.

Maka itu, surat keterangan sehat ini diperlukan untuk mengantisipasi hal-hal yang tidak diinginkan.

Contoh format surat keterangan sehat KPPS Pemilu 2024

Berikut ini contoh format surat keterangan sehat yang dapat menjadi referensi.

KOP SURAT INSTANSI KESEHATAN

SURAT KETERANGAN SEHAT
Nomor: ...

Menerangkan bahwa:
Nama: ____________
Usia: ____________
Jenis kelamin: __________
Alamat: ___________________

Telah diperiksa kesehatan dan dinyatakan SEHAT/TIDAK SEHAT*)

Surat keterangan sehat ini dipergunakan untuk keperluan pendaftaran calon Kelompok Penyelenggara Pemungut Suara (KPPS) di Kota Balikpapan.

Tinggi badan: ... cm
Berat badan : ... kg
Tekanan darah: ... /... Mm/hg
Buta warna : ya/tidak
Visus: ya/tidak
Jika ya, hasil : ...
Riwayat penyakit kronis: ya/tidak
Penyakit menular : ya/tidak

*Keterangan: informasi ini wajib tertera dalam surat keterangan sehat.

(nama kota/kabupaten), (tanggal, bulan, dan tahun surat dibuat)

Dokter Pemeriksa,

_________

Lihat Juga : Contoh Isi Surat Pernyataan Anggota KPPS Pemilu 2024

Surat pernyataan kesehatan rohani

Selain surat keterangan sehat, calon KPPS juga harus menyertakan surat pernyataan kesehatan rohani. Berikut formatnya yang dikutip dari unggahan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Sampang.

SURAT PERNYATAAN KESEHATAN ROHANI
CALON ANGGOTA PPK UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ...
Jenis kelamin : ...
Tempat tanggal lahir/usia: ... , ... / ... tahun
Pekerjaan/jabatan : ...
Alamat : ...

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota PPK Kabupaten Sampang Kecamatan ... Kelurahan/Desa ... sehat secara rohani.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota PPK/PPS/KPPS*) KPU Kabupaten/Kota ...

....., ..........20..
Yang membuat pernyataan,

(Nama lengkap)
(Tanda tangan di atas meterai)

Lihat Juga : Pendaftaran Anggota KPPS Pemilu 2024: Syarat, Cara Daftar, hingga Gaji

Syarat pendaftaran calon anggota KPPS Pemilu 2024

Berdasarkan Pasal 35 Ayat (1) Peraturan Komisi Pemilihan Umum (PKPU) Nomor 8 Tahun 2022, berikut syarat-syarat pendaftaran calon anggota KPPS Pemilu 2024:

1. Warga Negara Indonesia (WNI).
2. Berusia paling rendah 17 tahun.
3. Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945.
4. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil.
5. Tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah, atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan.
6. Berdomisili dalam wilayah kerja KPPS.
7. Mampu secara jasmani, rohani, dan bebas dari penyalahgunaan narkotika.
8. Berpendidikan paling rendah sekolah menengah atas atau sederajat.
9. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih.

Persyaratan di atas juga harus disertai dengan kelengkapan dokumen berikut ini:

1. Surat pendaftaran sebagai calon anggota KPPS.
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik (e-KTP).
3. Fotokopi ijazah sekolah menengah atas/sederajat atau ijazah terakhir.
4. Surat pernyataan untuk pemenuhan persyaratan.
5. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani yang dikeluarkan oleh Puskesmas, rumah sakit, atau klinik yang termasuk di dalamnya terdapat pemeriksaan tekanan darah, kadar
6. gula darah, dan kolesterol.
7. Daftar Riwayat Hidup.
8. Pas foto berwarna 4x6.

Demikian contoh format surat keterangan sehat KPPS Pemilu 2024. Semoga bermanfaat.