AI Mulai Bikin Biaya Kesehatan Membengkak, Kok Bisa?

Asosiasi perusahaan asuransi kesehatan terbesar di Amerika Serikat (AS) menilai sistem kecerdasan buatan (AI) dalam pengajuan klaim asuransi menyebabkan tagihan melonjak karena sistem tersebut mengategorikan pasien berdasarkan diagnosis, bukan perawatan.

Analisis dari Blue Cross Blue Shield Association (BCBSA) menemukan peningkatan pengeluaran hampir US$1 juta atau sekitar Rp17,9 miliar hanya dalam waktu 2 tahun, dan mengungkap adanya kesenjangan antara pengkategorian tingkat keparahan tersebut dengan layanan pengobatan yang sebenarnya diberikan.

Hal ini karena biaya yang dibayarkan asuransi ke rumah sakit didasarkan pada tingkat keparahan diagnosis pasien. Semakin banyak atau semakin tinggi kategori keparahan pasien, semakin tinggi pula biaya penggantian uang atau reimburse yang harus dibayar pihak asuransi.

Sementara itu, 60 persen sistem rumah sakit menggunakan teknologi berbasis AI seperti dalam pemindaian hasil laboratorium atau rekam medis elektronik untuk mengidentifikasi diagnosis sekunder.

Akibatnya, pasien akan dipindahkan ke tingkat keparahan lebih tinggi dan reimburse yang lebih besar, padahal pasien sebenarnya tidak menerima perawatan tambahan.

"Misalnya, kami melihat diagnosis anemia yang jauh lebih banyak di rumah sakit-rumah sakit ini tanpa peningkatan transfusi yang sesuai. Kesenjangan antara diagnosis dan perawatan menunjukkan bahwa AI mengidentifikasi lebih banyak kondisi yang dapat ditagih, bukan pasien yang lebih sakit," kata senior vice president bagian produk dan data sains BCBSA Luke Chalker dalam keterangannya, Kamis (24/9).

Hasil analisis menunjukkan bahwa 70 persen atau senilai US$ 650 juta dari peningkatan penggantian biaya BCBS dari tahun 2023-2025 disebabkan oleh diagnosis sekunder yang memindahkan pasien ke kategori reimburse yang lebih tinggi tersebut.

"Karena keluarga menghadapi biaya perawatan kesehatan yang lebih tinggi, penelitian ini menggarisbawahi kebutuhan mendesak untuk lebih memahami alat-alat AI ini dan peran yang mungkin mereka mainkan dalam memperburuk krisis keterjangkauan," kata senior vice president bagian eksternal BCBSA David Merritt.

Kesalahan analisis ini dinilai bukan hanya akan berdampak pada pihak perusahaan asuransi, tapi juga akan menyebabkan kenaikan premi atau biaya yang bersumber dari keluarga, pemberi kerja, atau wajib pajak.

Laporan The New York Times menyebut analisis tersebut sebagai tanda terbaru bahwa AI berkontribusi terhadap kenaikan biaya layanan kesehatan.

Meski perselisihan antara rumah sakit dan perusahaan asuransi mengenai perawatan dan pembayaran bukanlah hal baru, laporan tersebut menyatakan bahwa penggunaan AI di kedua belah pihak tampaknya memperburuk situasi.

Shiv Rao, pendiri perusahaan rintisan AI Abridge, mengakui bahwa penggunaan AI dapat mengarah pada "masa depan distopia yang mengerikan yang tidak diinginkan oleh siapa pun," di mana "bot melawan bot, agen melawan agen."

Namun, Rao mengatakan hal itu juga mungkin dapat meredakan ketegangan dan memangkas biaya.

Meski demikian, Chalker menyebut kondisi ini bukan perang antar dua pihak, melainkan kekalahan sepihak.

"Ini bukan perang. Ini adalah pertumpahan darah sepihak sepenuhnya, dengan perusahaan asuransi berada di pihak yang kalah," kata Chalker, dikutip dari TechCrunch.