Pemegang Polis Asuransi Kesehatan Wajib Tanggung 5% Biaya Klaim 2026

Otoritas Jasa Keuangan (OJK) mewajibkan pemegang polis asuransi kesehatan swasta untuk ikut menanggung biaya tertentu dari total pengajuan klaim maksimal 5 persen mulai 2026.

Hal ini tertuang  dalam Peraturan OJK (POJK) tentang Penguatan Ekosistem Asuransi Kesehatan yang akan menggantikan ketentuan dalam Surat Edaran OJK (SEOJK) Nomor 7 Tahun 2025.

"Perusahaan asuransi dapat menawarkan produk dengan fitur risk sharing (co-payment) dengan kriteria, bahwa risiko yang ditanggung pemegang polis atau co-payment itu sebesar 5 persen dari total pengajuan klaim. Dengan batas maksimum untuk rawat jalan Rp300 ribu per pengajuan klaim dan rawat inap Rp3 juta per pengajuan klaim," ujar Ketua DK OJK Mahendra Siregar dalam Rapat Komisi XI DPR RI, Kamis (4/12).

Kendati, sejumlah kebijakan yang ada di POJK lama akan tetap ada. Misalnya, perusahaan asuransi tetap wajib untuk menyediakan produk tanpa fitur risk sharing.

"Perusahaan asuransi yang menawarkan produk asuransi kesehatan wajib menawarkan produk tanpa risk sharing," katanya.

Selain itu, OJK juga mengatur mengenai jumlah tertentu (deductible) tahunan sepanjang disepakati antara perusahaan dan pemegang polis. Deductible adalah biaya yang harus dibayar sendiri oleh pemegang polis terlebih dahulu sebelum manfaat asuransi mulai berlaku.

"Dengan begitu, masyarakat tetap memiliki pilihan sesuai dengan kebutuhan dan kemampuannya," imbuhnya.

Mahendra mengatakan alasan mengatur pembagian risiko (risk sharing) ini demi penguatan ekosistem asuransi kesehatan di Indonesia dan peningkatan kualitas kesehatan yang diterima masyarakat.

"Prinsip ini dilakukan tidak dimaksudkan untuk memindahkan beban biaya kepada pemegang polis, tapi justru memastikan bahwa penggunaan layanan kesehatan berjalan tepat, terukur, dan tidak berlebihan sehingga berkelanjutan.," terangnya.

Kepala Eksekutif Pengawasan Perasuransian, Penjaminan, dan Dana Pensiun OJK Ogi Prastomiyono menekankan kebijakan pembagian risiko ini hanya berlaku untuk pemegang polis asuransi swasta.

"Ini tidak berlaku untuk BPJS Kesehatan, ini hanya berlaku untuk asuransi komersial, asuransi swasta," kata Ogi.

Lebih lanjut, Ogi mengatakan aturan asuransi baru ini akan berlaku mulai 1 Januari 2026. Saat ini, POJK tengah menunggu tandatangan dari Kementerian Hukum.

"Kami berharap bahwa proses di Kementerian Hukum bisa berjalan cepat, harmonisasinya, tinggal menunggu hari-hari terakhir di Desember ini sehingga 1 Januari 2026 POJK-nya sudah efektif bisa dijalankan," terangnya.

[Gambas:Video CNN]